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护理文件书写规范
发布时间:2016-01-04 来源:武医 作者:武医 点击:

1.护理文件书写规范制定依据:
护理文件是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对病人住院期间病情观察和护理的客观记录。为了保证护理文件书写质量,根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010〕7号)、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政发〔2010〕11号)、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》和《四川省护理文件书写质量评分标准》《分级护理制度》等要求,制定我院护理文件书写规范。
2.护理文件书写书写基本要求:
2.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2.2护理文件书写应当主要使用蓝黑墨水、黑色水笔书写,特殊要求时使用红色钢笔或红色水笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.3护理文件书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2.4护理文件书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
2.5护理文件书写过程中出现错字时,应当使用同色笔用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2.6医院对有电子版护理文件书写质量审核签名资格的护理人员进行授权,上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的责任。
2.7护理文件书写应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习、进修护理人员、试用期护理人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。
2.8病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录(如:2015-03-26)。
2.9因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,当班护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施等。记录抢救时间应当具体到分钟。
2.10护理文件书写均采用表格式。
2.11护理记录书写按照分级护理要求进行。
2.11.1特级护理、病危(病重)2小时记录一次,夜间病情稳定4小时记录一次,病情变化随时记录。
2.11.2一级护理遵医嘱记录或每班记录一次,病情变化随时记录.
2.11.3二、三级护理遵医嘱记录,若病情变化随时记录。
3.表格式护理文件类别:
根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求,护士需要填写、书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、手术相关记录单、病重(病危)患者护理记录单、新生儿护理记录单。根据新的管理要求,增加各类安全风险评估、健康教育评估单、病人交接记录单等。
4.护理文件书写内容及要求:
4.1体温单。主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下:
4.1.1楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号。
4.1.2一般项目栏包括:日期、住院天数、手术(产)后天数等。
4.1.2.1日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需录入年-月-日(如:2015-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26),其余只填写日期。
4.1.2.2住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
4.1.2.3手术(产)后天数:自手术(产)次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
4.1.3生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
4.1.3.1体温:
4.1.3.1.1 40℃~42℃之间的记录:应在40℃~42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
4.1.3.1.2体温符号:我院一律测量腋温及皮温,以蓝“×”表示。 
4.1.3.1.3每小格为0.1℃,按实际测量度数准确录入。
4.1.3.1.4体温不升时,可在35℃线以下录入“不升”。
4.1.3.1.5物理降温半小时后将测得体温准确录入在同一纵隔内。注:要把握降温时机。
4.1.3.1.6关于体温测量次数:一般病人每日常规测量2次体温。新入院、转入、发热(体温>37℃)、危重、手术后病人每日至少测量4次体温,高热病人(体温≥39℃)每日至少测量6次体温,连续测量至体温正常3天。
4.1.3.1.7护士一律不允许准病人请假外出,拒测体温时在相应时间栏内录入。外出和拒测前后体温脉搏不连线。拒测体温病人不画脉搏和呼吸。呼吸机辅助呼吸以R标识。
4.1.3.2脉搏:
4.1.3.2.1脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为2次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连。
4.1.3.2.2使用心脏起博器的病人,心率以红“H”表示,相邻两次心率用红直线相连。
4.1.3.2.3脉搏短绌时,心率以红圈表示,相邻的心率用红线相连,在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。
4.1.3.2.4脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再录入脉搏,使体温符号外显示“○”。
4.1.3.2.5当心率>180次/分或<30次/分很难扪清楚脉搏,因此脉搏直接在体温单相应时间录入 “扪不清”,心率则记录在护理记录单上。当同时出现体温不升和脉搏扪不清时,先录入“不升”再录入“扪不清”。
4.1.3.3呼吸: 
4.1.3.3.1在相对应时间录入每分钟呼吸次数。
4.1.3.3.2如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录,第1次呼吸应当记录在上方。
4.1.3.3.3使用呼吸机患者的呼吸以R表示,在体温单相应时间内录入R。
4.1.4特殊项目栏包括:血压、入量/输入量、出量/尿量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容及空格栏。
4.1.4.1血压:
4.1.4.1.1记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压,住院期间根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标注。非病危病重病人,医嘱要求每日2次测血压的病人,在体温单上录入,每日>2次测血压的病人,另行建立护理记录单。
4.1.4.1.2 记录方式:在对应时间录入收缩压/舒张压(130/80)。
4.1.4.1.3 单位: 毫米汞柱(mmHg)。
4.1.4.1.4 7岁以下小儿酌情免测血压。
4.1.4.2入量:
4.1.4.2.1记录频次:应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内的分隔线前,其中输入量填在分隔线后,如3850/2300,每隔24小时填写1次。